Reflexiones sobre el modelo de recuperación en salud mental

Día Mundial de la Salud Mental

Copio y pego, no me atrevo a añadir nada, lo estropearía. De obligada lectura y difusión para avanzar, gracias a María Alonso Suárez (AEN. Asociación Madrileña de Salud Mental)

INTRODUCCIÓN

Las líneas que siguen pretenden plantear algunas dudas y reflexiones sobre el concepto de recuperación en salud mental para poder ampliar nuestra visión crítica cuando nos aproximamos a este concepto. Son dudas que ni de lejos consideramos resueltas, y que esperamos poder seguir pensando junto con otros, en futuros intercambios y encuentros en los espacios donde nos juntamos para ir tejiendo un discurso con el que sentirnos cómodos como elemento de transformación de la atención al sufrimiento psíquico.

¿De qué hablamos cuando hablamos del modelo de recuperación en salud mental?¿El modelo de recuperación está insuficientemente desarrollado en los servicios de salud mental? ¿Cuáles son las barreras a su implementación? ¿Cómo saber si un servicio de salud mental funciona desde este modelo o sus propósitos son mera retórica? ¿Es realmente un movimiento revolucionario? ¿Lo fue en algún momento y ha sido superado? ¿Merece la pena seguir fomentando este modelo cuando revisamos los aspectos críticos a éste asociados o cuando constatamos que ha sido colonizado por otros discursos antagónicos que lo vacían de contenido? ¿Debemos utilizar nuevos lenguajes pero reivindicando lo que este modelo, bien entendido, aporta a la transformación de los servicios? ¿Qué lenguajes, qué discursos, qué modelos, son más útiles para transformar las instituciones?

¿DE QUÉ HABLAMOS CUANDO HABLAMOS DEL MODELO DE RECUPERACIÓN EN SALUD MENTAL?

Definir qué entendemos por orientación hacia la recuperación es complejo. Dependiendo de qué entendamos por este concepto las respuestas a estas dudas son distintas.

Durante las últimas décadas el modelo de recuperación (la orientación hacia la recuperación, la visión de recuperación…) se ha extendido planteada como un movimiento revolucionario dirigido a transformar las instituciones de salud mental. Uno de los primeros teóricos planteaba que “la mayor parte de la cronicidad en la enfermedad mental se debe a la forma en que el sistema de salud mental y la sociedad trata a la enfermedad mental y no a la naturaleza de la enfermedad en sí” (Anthony, 1993) (1).

El concepto de recuperación, que se confunde a menudo con el significado coloquial del término, nace de una amalgama de creencias y movimientos intelectuales y sociales, incluyendo la antipsiquiatría de los años 60 y 70, el movimiento de supervivientes de la psiquiatría de los 70, y el amplio movimiento por los derechos de los usuarios. De ahí ha pasado a formar parte de las políticas de salud mental institucionales. (Braslow, 2013) (2)

La expansión de este modelo podemos verla en: la actitud de los propios afectados (empoderamiento- involucración de los directamente afectados e interesados, automanejo de la enfermedad, desestigmatización); la organización de los servicios (participación e implicación de los usuarios del servicio); la actitud de los profesionales (mayor respeto a la opinión y preferencias de los interesados, cooperación); y en reconsideraciones psicopatológicas (máxima relevancia de la respuesta subjetiva al diagnóstico y a la “enfermedad”, papel central de la elaboración del duelo o la relevancia de los factores relacionados con la resiliencia, sin olvidar los modelos de crecimiento post-estrés y post-trauma y sus posibles efectos positivos en el ámbito personal tales como: a) crecimiento personal y cambios en la autopercepción; b) promover una orientación más prosocial y valoración del apoyo interpersonal y c) cambios en la filosofía vital y de desarrollo espiritual) (Rosillo, Hernández, Smith, 2013)(3)

La definición clásica formulada por Anthony plantea que “la recuperación es] un proceso único, hondamente personal, de cambio de actitudes, valores, sentimientos, metas, habilidades y roles de una persona. Es una manera de vivir una vida satisfactoria, con esperanza y aportaciones, incluso con las limitaciones causadas por la enfermedad. “La recuperación implica desarrollar un nuevo sentido y propósito en la vida, a la vez que la persona crece más allá de los efectos catastróficos de la enfermedad mental…”. (Anthony 1993) (1).

Braslow (2013) (2) plantea que existen tres conceptualizaciones de recuperación en la literatura.

Primero, la que considera la recuperación como un resultado de salud mental: “un proceso en el que las personas son capaces de vivir, trabajar y participar completamente en sus comunidades. Para algunos es la capacidad para vivir una vida plena y productiva a pesar de la discapacidad. Para otros implica la remisión de síntomas”. New Freedom Comission (2003) (4).

Segundo, la conceptualización que considera la recuperación algo subjetivo e indefinible: “porque el proceso de recuperación no puede ser completamente descrito con el lenguaje tradicional, psiquiátrico o psicológico. Aunque el fenómeno no encaje en los paradigmas científicos, aquellos que hemos estado incapacitados sabemos que la recuperación es real porque la hemos vivido”. Deegan (1988) (5).

Tercero, la que considera la recuperación como un sistema de creencias y prácticas que aboga por el desarrollo de servicios de salud mental orientados a la recuperación y que incluye componentes como: autodeterminación, apoyo individualizado y centrado en la persona, empoderamiento, enfoque holístico, no-linealidad, apoyo entre iguales, respeto, responsabilidad y esperanza. Así formulados, estos principios con frecuencia están citados como valores que orientan la misión de los servicios de salud mental. Pero, ¿qué significa esto en realidad?. Más adelante profundizaremos en algunos intentos de operativizarlo.

Pilgrim (2008) (6) plantea que existen tres conceptos de recuperación que están en conflicto.

El primero entiende la recuperación como tratamiento biomédico, “vino nuevo en odres viejos”: importancia de la medicación para la recuperación, define la recuperación en sintonía con la conciencia de enfermedad y a la respuesta al tratamiento médico.

El segundo entiende la recuperación como el desarrollo de habilidades y recursos que servirán de apoyo frente a los efectos del sufrimiento, permitiendo que la persona pueda tener una vida lo más plena posible.

El tercero entiende la recuperación basada en los derechos individuales, para el que la recuperación supone librarse de la coacción, del etiquetado y de la anulación producida por el diagnóstico psiquiátrico. Concepto ligado a un discurso centrado en la supervivencia a los perjuicios causados por la psiquiatría y la creación de sentido a la experiencia propia.

No todas estas concepciones de recuperación son compatibles, y se están manejando al mismo tiempo en distintos ámbitos. Si a esto le sumamos que en el lenguaje coloquial se asocia recuperación a “curación”, aumentan las dudas sobre si este término facilita o no un discurso que ayude a la verdadera transformación de la concepción del sufrimiento psíquico.

A continuación reflexionaremos sobre los riesgos de cada una de estas conceptualizaciones.

RIESGOS CONCEPTUALES E IDEOLÓGICOS DETRÁS DEL MODELO

Braslow (2013) (2), en su extensa revisión del la historia del movimiento de recuperación cuestiona que el modelo de recuperación sea en realidad revolucionario. Plantea que en realidad está en deuda con (e insertado en) los valores del neoliberalismo que están detrás del modelo biomédico al que pretende substituir. La ideología neoliberal promueve una crítica al estado de bienestar, un desplazamiento de la responsabilidad social colectiva hacia una responsabilidad individual y privada. Conceptos como empoderamiento, autodeterminación y responsabilidad contribuyen a este desplazamiento en el campo de la salud mental. La crítica al sistema de salud como fomentador de la cronicidad y de la dependencia de los profesionales, está en sintonía con la transformación del estado de bienestar buscado por el neoliberalismo. Plantea que el enfoque de la recuperación y el neoliberalismo comparten la misma visión del ciudadano y sus responsabilidades y la antipatía al estado de bienestar. Según Braslow, las teorías de Reagan sobre la pobreza son las mismas que las teorías del modelo de recuperación para la enfermedad y la cronicidad, a excepción de que el culpable es el sistema sanitario en vez del estado de bienestar público. Estos argumentos, entre otros, están detrás del manifiesto “Recovery in the Bin” (7) elaborado por el grupo de expertos por experiencia, crítico con el concepto de recuperación tal y como ha sido colonizado.

Cuando se entiende la recuperación como un resultado de salud mental, el riesgo está en que los resultados esperados de los tratamientos están inevitablemente influidos por la ideología y valores economicistas. El modo en que actualmente se miden los resultados de los servicios de salud mental tiene poco que ver con la recuperación y se premian aspectos como reducción del número y duración de ingresos hospitalarios, incremento de consultas de alta resolución, reducción de citas de seguimiento, etc. Cuando estos indicadores se amplían a aspectos como mejoras en el funcionamiento psicosocial o la reducción de síntomas tampoco tiene que ver como el modelo de recuperación entendido como un viaje personal independiente de la “cura”. Con frecuencia la actividad laboral se considera el culmen del proceso de recuperación como si una vida sin empleo no tuviera sentido. Los valores empujan a que ser productivo en esta sociedad sea un resultado valorado en un proceso de recuperación. Ser “normal” y adaptarse a lo que se espera de un individuo que produce y consume es lo esperado desde un modelo de recuperación influido por una ideología neoliberal. Aquí se pone de manifiesto la alianza entre la ideología neoliberal y una psiquiatría que entiende de este modo la recuperación (Beresford, 2015) (8). Una alianza entre la ideología neoliberal (en la que el objetivo es reducir las políticas públicas y priorizar el mercado) y una colonización de la psiquiatría del término recuperación que pone como medida de inclusión social el acceso al empleo, siendo un problema de responsabilidad personal no estar empleado, sin promover la transformación de las barreras económicas y sociales que lo dificultan. El cambio de “paciente” a “usuario” (entendido como consumidor) trae algunos aspectos positivos en cuanto a poner a las preferencias de la persona en el centro de su proceso, pero también trae estos aspectos ante los que es importante mantener una postura crítica.

Desde el modelo biomédico el término recuperación se ha colonizado y aspectos como “adherencia a la medicación”, “conciencia de enfermedad” y “reducción de síntomas” se asocian a procesos y resultados que forman parte del proceso de recuperación. En otra publicación en la que se revisaba el cómic “Mas allá del mito. Mi día a día con la esquizofrenia” (9), patrocinado por la industria farmacéutica, y que tiene como objetivo fomentar la idea de que “la recuperación es posible” se analizaba en qué medida se acercaba o alejaba del modelo de recuperación este material divulgativo. Es un buen ejemplo de prácticas colonizadoras del término recuperación, que lo vacían de contenido y nos hacen preguntarnos si en este contexto tiene sentido seguir manejando esta terminología o al menos no hacerlo sin un planteamiento crítico.

Es interesante tomar nota de la alianza entre el significado coloquial del término y los intereses de modelos que tienen como base estrategias farmacológicas. Aunque el uso coloquial del término “recuperación” es un aspecto a tener en cuenta en sí mismo, que suele asociarse a “curación” o “ausencia de síntomas”. Hoy día sabemos que la recuperación en términos de funcionamiento o ausencia de síntomas es también un resultado posible. Una completa revisión sobre las evidencias acerca de esta posible recuperación “clínica” o psicopatológica, así como su ensamblaje conceptual con la recuperación personal puede encontrarse en Hernández (10). Sin embargo, existe un riesgo de que el uso por parte de los profesionales de este término lleve a expectativas poco realistas de rápida “curación” o a la percepción de fracaso por parte de las personas con situaciones de daño severo, sufrimiento prolongado y dificultades para alcanzar el funcionamiento deseado. Meehan et al (2008) (11) plantean que es importante que los profesionales se puedan comunicar acerca de la recuperación sin usar este término. Y que es mejor no usarlo mientras su significado no esté diferenciado del significado en su uso cotidiano.

Un riesgo más de esta conceptualización en torno a resultados (Beresford, 2015) (8) es ignorar que la realidad de muchas personas con sufrimiento psíquico es que el apoyo y la ayuda que precisan puede ser variada, recurrente o continua. Arenella (2015) (12) se pregunta cómo puede alguien recuperar algo que nunca tuvo, cuando los síntomas son la punta del iceberg de experiencias vitales que les han acompañado toda su vida como violencia física o sexual, negligencia, pobreza, falta de vivienda digna, desempleo, educación inadecuada, racismo, homofobia y otras formas de discriminación en el sufrimiento psíquico. Edwards (2015) (13), plantea que los valores de esperanza, optimismo y aceptación del modelo tienen el potencial de invalidar profundamente las injusticias históricas y actuales experimentadas por las personas con enfermedades mentales severas. Advierte del riesgo de promover la aceptación de lo inaceptable al enfatizar la responsabilidad personal en la recuperación minimizando el poder del contexto.

La conceptualización que plantea la recuperación como el logro de habilidades y recursos para hacer frente al sufrimiento psíquico podría ser cuestionada también por los mismos planteamientos críticos de las líneas anteriores: el poder de fomentar la aceptación de lo inaceptable y el individualismo frente a las soluciones colectivas. En este sentido el planteamiento de la “rehabilitación” psicosocial encaja bien con el modelo médico-asistencial de la discapacidad, en el que las personas, para ser incluidas socialmente, han de esforzarse en desarrollar habilidades para “encajar”. El modelo social de la discapacidad, sin embargo, plantea que son las sociedades que no aceptan las diferencias individuales las que provocan la exclusión y que ésta no se deriva de las variaciones individuales a pesar de que éstas puedan generar limitaciones funcionales. A pesar del desarrollo normativo de este modelo (por ejemplo, Convención Internacional sobre los derechos de las personas con discapacidad, 2006) el modelo médico-rehabilitador sigue imperando en general, pero sobre todo en el caso de personas con sufrimiento psíquico o “enfermedad” mental.

Cuando se entiende la recuperación como un proceso subjetivo e indefinible, el estudio de indicadores de resultado estandarizados no tiene lugar. Pero entonces el riesgo está en que se elimina la posibilidad de valorar si las personas que son atendidas por servicios de salud mental que dicen estar orientados desde este modelo hacen alguna diferencia en las personas atendidos por estos. Desde que este modelo se impulsa desde las políticas sanitarias ha habido esfuerzos por evaluar en qué medida los servicios orientados desde este modelo alcanzan resultados. Algunos de estos desarrollos tienen valor al estar basados en las narrativas de personas afectadas y lo que entienden por estar recuperados. Algunos de los instrumentos desarrollados para este fin pueden consultarse en la revisión de Burgess et al (2010) (14).

Cuando se conceptualiza la recuperación basada en los derechos individuales, donde la recuperación supone librarse de la coacción, del etiquetado y de la anulación producida por el diagnóstico psiquiátrico nos encontramos también con algunas dificultades. Morgan y Felton (2013) (15) revisan los distintos argumentos que se manejan entorno al uso de la coerción. El modelo de recuperación supone un desafío a la influencia controladora de los servicios de salud mental. Sin embargo, se preguntan cómo es posible que haya cada vez un mayor énfasis en la coerción. Citando el trabajo de Szmulker y Appelbaum (2008) describen una jerarquía de presiones, desde la más baja a la más alta, empezando por la persuasión, siguiendo por la influencia interpersonal, incentivos, amenazas y finalmente coerción en toda regla. El debate se plantea entre el respeto a la autonomía y la obligación de cuidar, y citan a autores como Molodynski que sostiene que un enfoque basado en derechos deja a los pacientes a su suerte, y que el uso de la coacción y la influencia es consecuente con la recuperación, llegando a sostener que una vida plena y satisfactoria y la recuperación de una enfermedad mental comienza con coerción. Viene a ser una recuperación coercitiva, “te recuperarás, te guste o no”: una vez que aceptes la enfermedad y tomar la medicación, podrás tomar tus decisiones y vivir una vida con sentido. Y si no, hay circunstancias en las que podríamos obligarte por tu propio bien. Según Morgan y Felton, este planteamiento en el que el paternalismo es una opción está insertado en una cultura del riesgo en el que la valoración del mismo depende básicamente del juicio profesional, a pesar de la subjetividad que esta valoración entraña. Las personas con diagnóstico de enfermedad mental están sometidas a más controles en función del riesgo percibido que otros colectivos. El discurso actual “culpa” al colectivo de los riesgos y le excluye de poder participar en la toma de decisiones y responsabiliza a los profesionales de posibles fallos en la gestión del riesgo. Actualmente vivimos en una cultura en la que lo normal y aceptable es evitar el riesgo y, por tanto, perder libertades. Por otra parte, Meehan et al (2008) (11) plantean que, a pesar del planteamiento de Anthony de que no existe tal cosa como la “recuperación forzada”, es difícil plantearse la eliminación completa de la coacción cuando el bienestar de los pacientes, cuidadores y la comunidad está en riesgo. Señalan la paradoja de que cuantos más profesionales se retiran de intervenciones asertivas y tratamiento involuntario en nombre de la recuperación, más probable es que la policía u otros agentes fuera del sistema de salud mental sean requeridos para asumir este rol coercitivo. Según Morgan y Felton (15), es necesario reconocer la barreras organizacionales que se encuentran los profesionales para poder trabajar con las personas y los riesgos de que éstas asumen de un modo terapéutico. Estas barreras dificultan la gestión de la angustia y miedos por parte de los profesionales. Para estos autores, el problema está en aceptar estas limitaciones en vez de buscar la oportunidad para superarlas. Si se aceptan, “existe el peligro de que la recuperación siga siendo mera retórica o incluso la justificación para seguir haciendo lo que siempre se ha hecho, mantener el status quo, sin otra alternativa que la coerción para la recuperación”.

En este modelo de recuperación basada en los derechos individuales, librarse de los efectos del etiquetado y del diagnóstico psiquiátrico es otro de sus planteamientos. Dejar de usar estas categorías diagnósticas se entiende como un paso necesario frente al estigma. Sin embargo, para que los profesionales puedan transformar o eliminar el uso que hacen de los diagnósticos existen también barreras. La principal barrera es la que tiene que ver con la demanda de un diagnóstico psiquiátrico por parte de los propios afectados y sus familias. Con frecuencia conocer cual es la “enfermedad” alivia a corto plazo algunas de las reacciones sobrevenidas ante la aparición de una crisis o un sufrimiento psíquico prolongado (incertidumbre, confusión, incomprensión, criticismo, sentimientos de culpa, etc.). El asunto es que una vez que el diagnóstico es emitido, la marcha atrás es muy complicada, y los efectos a largo plazo como obstáculo a la recuperación son difíciles de revertir (rol de enfermo, estigma/ autoestigma, expectativas de cronicidad, sobreprotección/ paternalismo en el entorno, individualización de causas y responsabilidades frente a soluciones familiares/ colectivas/ sociales, etc.). Si bien hay muchos modos de usar las categorías diagnósticas en la relación entre profesionales y afectados, las connotaciones sociales que acarrean no se evitan solamente con un mejor uso por parte de los profesionales. Además el diagnóstico psiquiátrico es un formalismo requerido para poder acceder a medidas de protección social para las personas que ven afectado su funcionamiento y acceso a derechos básicos. Es requerido para valoración de discapacidad, incapacidad laboral, y afrontamiento de consecuencia legales de conductas realizadas en situaciones de crisis. La no realización de informes en las que se consigne el diagnóstico puede dejar en mayor estado de desprotección a las personas que atendemos. Por otra parte, están las expectativas organizacionales hacia los profesionales del propio sistema sanitario, en el que la documentación de los actos clínicos exige la codificación de un diagnóstico. Y, por último, el modo en que familiares y afectados se organizan y asocian para reivindicar a la administración sus derechos y mejoras en los recursos sanitarios y sociales para mejorar sus condiciones de vida, que actualmente pasa por identificarse como afectados de “x” trastorno o “enfermedad”. Señalamos estas barreras organizacionales y sociales no tanto para aceptarlas, sino para poder pensar en cómo superarlas.

Por último, dedicamos la última parte de este trabajo a reflexionar sobre la conceptualización de la recuperación como un sistema de creencias y prácticas que aboga por el desarrollo de servicios de salud mental orientados a la recuperación. El proceso de recuperación de un individuo es algo personal, subjetivo e indefinible. ¿Lo son también las prácticas de los servicios de salud mental que lo favorecen? Hay múltiples publicaciones en las que se definen los principios y estándares que deberían orientar prácticas favorecedoras de recuperación. Hoy día son pocos los servicios que no consignan en su misión y valores su propósito de trabajar desde el modelo de recuperación. Sin embargo, como hemos visto, las diversas conceptualizaciones del modelo, la colonización y vaciado de significado de este concepto por modelos antagónicos a sus principios, las barreras sociales y organizaciones que dificultan la puesta en marcha del modelo, favorecen que estas declaraciones de papel se queden en mera retórica si examinamos lo que realmente se hace en los servicios de salud mental.

Perkins (2015) (16) es crítica con el modo en que los profesionales han distorsionado el concepto de recuperación hacia algo que los profesionales y los servicios hacen a las personas en vez de un viaje individualizado de descubrimiento. En manos de los profesionales el concepto de recuperación se convierte en “estar mejor” o “ser dado de alta de un servicio”, sin mención a reconstruir una vida con significado, y enfatizando el no depender de apoyos. Plantea que la idea de que los profesionales “saben mejor” lo que hay que hacer es endémica, como cuando valoran la idoneidad para una terapia o un dispositivo, por ejemplo. En la práctica diaria, el modelo se queda en retórica si los profesionales no pasan del rol de experto al rol de facilitador: “es necesario que los profesionales dejen de estar “arriba” (‘on top’: definiendo la realidad de las personas, sus posibilidades y las terapias que necesitan) y pasen a estar disponibles (‘on tap’: portadores de tecnologías que a veces querremos utilizar, como los arquitectos, fontaneros o peluqueros) (O’Hagan, 2007) (17). En la misma línea, Meehan et al (2008) (11) señala esta dificultad para el cambio de roles en muchos servicios que dicen de sí mismos estar orientados desde el modelo de recuperación pero siguen enfocados en los objetivos de mantenimiento, monitorización, manejo de síntomas y prevención de recaídas.

¿LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL ESTÁN ORIENTADOS DESDE EL MODELO DE RECUPERACIÓN?

En los párrafos anteriores hemos revisado algunos de los riesgos a tener en cuenta en el modelo de recuperación. El propósito de esta revisión es que podamos permanecer críticos, pero no cínicos mientras nos movemos hacia prácticas orientadas a la recuperación (Deegan, 2003) (18).

Como ya hemos señalado es ya habitual que en los distintos servicios de salud mental el concepto de recuperación forme parte de los papeles en los que se define su misión, su filosofía, sus valores. Es un concepto que está en la redacción de los planes de salud mental. Pero, ¿en realidad las prácticas están orientadas desde esta filosofía?.

Vamos a exponer en primer lugar con algo más de detalle en qué consisten estos valores, y posteriormente expondremos unas pinceladas de los intentos de operativización de estas prácticas. La literatura para poder consultar en qué consiste el modelo de recuperación es amplia, algunas fuentes están citadas en las referencias (1; 3; 10; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25)

En el modelo de recuperación:

La persona es experta en su problema. Y esto implica:

• Un cambio en la relación con el profesional alejada de experto/ paciente, ‘colaborar en vez de ‘pautar’.

• Las relaciones de ayuda entre profesionales y pacientes se alejan del formato experto/paciente para acercarse al de facilitador o compañero de recorrido en el proceso de descubrimiento.

• Un cambio en el lenguaje, adaptando el lenguaje a las formulaciones subjetivas de las persona, evitando el lenguaje clínico tradicional y un lenguaje que no invite al pesimismo.

• Un cambio en la participación de la persona en la construcción de una narrativa propia sobre lo que le ocurre, la toma de decisiones sobre su tratamiento y el desarrollo de proyectos significativos para ella.

• Se estimula y facilita el autocontrol (manejo de uno mismo) y la autodeterminación. Los procesos de autocontrol son similares pero funcionan de manera individualizada, de manera diferente en cada persona.

La persona es más que la “enfermedad”, todas las personas tienen potencial de crecimiento y cada proceso es único. Y esto implica:

• Entender la recuperación más allá de la recuperación clínica o funcional, independiente de sus síntomas o problemas.

• Asumir la idea de hay tantos caminos hacia la recuperación como individuos y que no necesariamente significa volver atrás o “recuperar mi vida normal”. La recuperación consiste en el descubrimiento o re-descubrimiento de un sentido de identidad personal, separado de la enfermedad o discapacidad.

• Orientarse a la persona globalmente teniendo en cuenta toda su biografía. Por ejemplo, visualizando la psicosis como una crisis integrable en la biografía del individuo frente al desarrollo de una identidad en que la se acepta que se está “enfermo”;

• La esperanza es fundamental para la recuperación y la persona la experimenta en la medida en que va asumiendo un mayor control sobre su vida y percibiendo cómo otras personas la obtienen.

• Representa un movimiento que se aleja de la patología, la enfermedad y los síntomas, acercándose a la salud, la fortaleza y el bienestar.

Las personas no se recuperan solas. Y esto implica:

• El proceso de recuperación está estrechamente relacionado con los procesos de inclusión social y con la capacidad de disfrutar de un rol social con sentido y satisfacción para la persona en el medio comunitario y no en servicios segregados.

• El desarrollo de servicios basados en la recuperación se apoya en las cualidades personales de los profesionales, al mismo nivel que en su formación académica. Se han de cultivar habilidades para la esperanza, creatividad, cuidados, empatía, realismo y resiliencia.

• La familia y otros allegados son a menudo cruciales para la recuperación y por tanto deben ser tenidos en cuenta cuando sea posible.

• El apoyo entre iguales es fundamental para muchas personas en su proceso de recuperación.

• Las personas viven en contextos sociales, económicos, políticos, culturales, religiosos, etc… que han de ser tenidos en cuenta para integrar el impacto de los factores sociales en la comprensión del sufrimiento psíquico y facilitar la recuperación.

¿Las prácticas de los profesionales y de las instituciones se desarrollan de acuerdo a estos principios?

En cuanto a los profesionales, Shepherd et al. (2008) (20) Proponen una serie de preguntas que puede hacerse un profesional cuando ha tenido un encuentro con una persona a la que acompaña en su proceso de recuperación:

¿He practicado una escucha activa que ayude a la persona a encontrarle sentido a sus problemas de salud mental?

¿He ayudado a la persona a identificar y priorizar sus metas personales en la recuperación, al margen de los objetivos profesionales?

¿He demostrado que creo en la capacidad y los recursos personales de 
la persona en busca de estas metas?

¿He identificado ejemplos de mi propia experiencia o la de otros usuarios que puedan inspirar y corroborar sus esperanzas?

¿He prestado especial atención a la importancia de identificar metas que alejen a la persona de su papel de enfermo y le permitan contribuir activamente en la vida de otras personas?

¿He identificado recursos que no son de salud mental -amistades, contactos, organizaciones-, que podrían ser relevantes para lograr estas metas?

¿He fomentado la autogestión (o el automanejo) de sus problemas de salud mental (proporcionando información, reforzando sus estrategias personales de afrontamiento, etc.)?

¿He debatido con la persona qué tipo de intervenciones terapéuticas quiere, por ejemplo, tratamiento psicológico, terapia alternativa, planificación de intervención en crisis, etc., respetando sus deseos siempre que sea posible?

¿He actuado en todo momento con actitud de respeto por la persona y mostrando una relación de igualdad y el deseo de trabajar conjuntamente, y con la predisposición de “ir un poco más allá”?

¿He continuado expresando mi apoyo a la posibilidad de que pueda conseguir sus metas, manteniendo esperanza y expectativas positivas, a pesar de aceptar que el futuro es inseguro y que habrá recaídas?

En cuanto a si las instituciones, dispositivos y servicios funcionan desde el modelo de recuperación existen varios instrumentos desarrollados para evaluar este aspecto. Puede consultarse la revisión de Burgess et al (2010) (14) en la que siguiendo una serie de criterios metodológicos identifican 33 instrumentos, 22 de los cuales están dirigidos a evaluar el proceso de recuperación personal y 11 a evaluar la orientación hacia la recuperación de los servicios. De estos 11 que nos interesan en este caso, únicamente está traducido al castellano el REE, Cuestionario de Evaluación del Desarrollo de Entornos Favorables para la Recuperación (Recovery Enhancing Environment Scale, REE, Ridway & Press, 2004 (26); traducción al castellano por Uriarte et al., 2015). De estos 11 instrumentos seleccionan 4 que consideran idóneos para ser administrados de forma rutinaria en sus servicios en el contexto australiano: Recovery Oriented Systems Indicators Measure (ROSI), 
Recovery Self Assessment (RSA), 
Recovery Oriented Practices Index (ROPI), Recovery Promotion Fidelity Scale (RPFS).

Alguno de ellos tiene una versión para el usuario, para la familia y para los profesionales. Y alguno desarrolla indicadores operativizados cuantificables aparte de preguntar a cada agente sobre en qué medida considera que se dan algunos indicadores.

Resumiendo, algunos de los aspectos que cubren estos instrumentos incluyen:

Si los servicios están disponibles y accesibles cuando el persona los necesita. Si, por ejemplo, pueden acceder a ellos en horarios que no interfieran con sus actividades ocupacionales, laborales.

Si estos servicios son comprehensivos e incluyen distintos programas y formatos (individual, grupal, medicación, familia, trauma, sustancias, vocacional,…)

Si la persona puede elegir terapeuta y el programa al que quiere acceder

Si se atienden las necesidades básicas (alojamiento, empleo, salud física, ingresos económicos…)

Si se evitan tratamientos coercitivos (presiones, influencia interpersonal, tratamientos involuntarios, contenciones…) respetando la negativa al tratamiento y acompañando en la toma de decisiones y asunción de riesgos.

Si los usuarios participan en la planificación y evaluación de los servicios como miembros integrados en los grupos de trabajo, comisiones, etc.

Si los usuarios tienen la posibilidad de participar como expertos por experiencia asesorando, formando, desarrollando programas, siendo contratados por los servicios

Si se facilita y promueve acceso a redes sociales e integración en la comunidad

Si el servicio desarrolla sus intervenciones en la comunidad, en el entorno natural del usuario

Si los profesionales desarrollan actitudes que favorecen recuperación (lenguaje no clínico, esperanza, respeto derechos, horizontalidad en la relación, visión holística de la persona…)

Si se tienen en cuenta aspectos individuales o de minorías (culturales, religiosas, etc.)

No es demasiado aventurado afirmar, aun sin poder objetivarlo, que los servicios de salud mental de nuestro entorno están muy lejos de desarrollar sus prácticas desde este modelo. Existen algunas excepciones, y también constatamos que existe un clima de transformación, impulsado una vez más por movimientos de expertos en primera persona. Confiamos en que estas reflexiones nos ayuden a distinguir prácticas que son mera retórica o “vino nuevo en odres viejos”. Por ejemplo, incluso prácticas reivindicadas como de recuperación o empoderamiento como aquellas en las que usuarios/ expertos por experiencia que van a institutos a realizar campañas anti-estigma con el discurso de que “la enfermedad mental es como cualquier otra enfermedad” o la participación de los usuarios en los servicios a través de cuestionarios de satisfacción, desde nuestro punto de vista son prácticas contradictorias con los valores del modelo o simplemente pobres, retórica y papel mojado que sirven para cumplir con indicadores de calidad y poco mas.

Pensamos que la transformación del modo en que se atiende el sufrimiento psíquico en la sociedad requiere un cambio social, cultural, económico profundo. No va a venir de la mano de cambios en nuestras técnicas. O al menos no solamente de esto. Es importante recordar que, “la recuperación personal surge como movimiento social, caracterizado por el énfasis en ciertos valores (autonomía, involucración personal, esperanza) frente a las actitudes y prácticas más tradicionales de depositar toda la expectativa, confianza y responsabilidad en la tecnociencia y el profesionalismo a ultranza”, Hernández (10). Por tanto, aunque es deseable que los servicios de salud mental se orienten desde este modelo e interesante poder evaluar si lo hacen, es importante no perder de vista los riesgos de la colonización por parte de los profesionales del mismo bajo el paraguas del modelo neoliberal y biomédico.

CONCLUSIONES

Se ha puesto de manifiesto que existen distintas conceptualizaciones que se están manejando a un tiempo en cuanto a qué es recuperación y que no son siempre compatibles entre ellas.

Detrás de estas conceptualizaciones existen aspectos ideológicos que es interesante revisar para poder desarrollar prácticas orientadas a la recuperación con una visión crítica. Algunas de las voces más críticas vinculan el modelo con el neoliberalismo y su tendencia a fomentar el individualismo en la solución de los problemas y a deslegitimizar los apoyos sociales y públicos. La colonización del término recuperación por el modelo biomédico lo vacía de contenido. Y, en general, la apropiación de este enfoque por parte de los profesionales para convertirlo en algo que proveen los servicios, sin atender realmente a la reivindicación de cambios en las relaciones de poder y acceso a derechos básicos, es otra de las criticas.

Entendemos que la única conceptualización el modelo de recuperación que vale la pena es que la entiende como un proceso subjetivo de dotar de sentido a la propia experiencia y que se apoya en la reivindicación de los derechos individuales para el que la recuperación supone librarse de la coacción, del etiquetado y de la anulación producida por el diagnóstico psiquiátrico, y que tiene en cuenta los determinantes sociales del sufrimiento psíquico, y soluciones que pasen por intervenir también sobre estos.

Si, pese a las críticas al modelo, se considera que merece la pena su expansión dentro de los servicios de salud mental, es importante tener en cuenta las numerosas barreras sociales y organizacionales que influyen en que con frecuencia su implementación se quede en mera retórica. Pero no para mantener el status quo, sino para explorar las maneras de superarlas.

Para que esta expansión pueda trasladar los valores de la recuperación a las prácticas, sería necesario introducir modos en los que se pueda valorar si los servicios realmente trabajan orientados desde esta óptica, sin perder de vista la subjetividad de proceso de recuperación.

REFERENCIAS

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Braslow, J.T. The manufacture of recovery. Annu. Rev. Clin. Psychol. 2013. 9: 781-809.

Marta Rosillo Herrero a, Mariano Hernández Monsalve b, Simon Peter K. Smith C. La recuperación: servicios que ponen a las personas en primer lugar. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2013; 33 (118) 257-271.

New Freedom Comm. Ment. Health. 2003. Achieving the promise: Transforming Mental Health Care in America. Final Report. Publication SMA-03-3832. Rockville, M: Dep Human Serv.

Deegan, P.E. 1988. Recovery: the lived experience of rehabilitation. Psychosoc. Rehabil. J. 11: 11-19.

Pilgrim, D. (2008). ´Recovery´and current mental health policy. Chronic illness, 4, 295-304

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Beresford (2015). From recovery to reclaiming madness. Clinical Psychology Forum 268-April 2015.

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